Richiesta rimborso visite mediche oculistiche

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33%

CODICE PRESTAZIONE

Dati Anagrafici Richiedente (a)

Nome e Cognome(Obbligatorio)

Nome Cognome

Codice Fiscale(Obbligatorio)

Indirizzo(Obbligatorio)

Via Comune Provincia CAP

Telefono(Obbligatorio)

Email(Obbligatorio)

Professione(Obbligatorio)

Dati Anagrafici Azienda (b)

Ragione Sociale(Obbligatorio)

Partita Iva(Obbligatorio)

Codice Fiscale(Obbligatorio)

Indirizzo(Obbligatorio)

Via Comune Provincia CAP

Telefono(Obbligatorio)

Email(Obbligatorio)

Documenti Allegati:
 Documento di identità del richiedente (copia)
 Fattura o Ricevuta della spesa sostenuta
 Copia ultima busta paga

Carica i tuoi documenti(Obbligatorio)

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Il sottoscritto, di cui al punto (a), appartenente all’azienda di cui al punto (b), essendo a conoscenza del regolamento dei servizi E.N.Bi.Form., dichiara di aver sostenuto la visita medica di cui allega regolare fattura o pezza giustificativa e richiede un rimborso del 50% della spesa sostenuta secondo i parametri massimi di finanziamento indicati dal regolamento dell’ente.

ATTESTAZIONE DI VERIDICITA'(Obbligatorio)

Io sottoscritto/a ATTESTO sotto la mia responsabilità, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, la VERIDICITÀ e l'ESATTEZZA dei dati inseriti nella presente richiesta di prestazione.

Data(Obbligatorio)

GG slash MM slash AAAA

Firma(Obbligatorio)

Desidero ricevere il versamento tramite bonifico bancario al c/c:

Banca(Obbligatorio)

Agenzia(Obbligatorio)

Codice IBAN(Obbligatorio)

E.N.Bi.Form.

Ente Nazionale Bilaterale e Organismo Paritetico per la Formazione

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